河南省危险废物跨省转移计划申请表

河南省危险废物跨省转移计划申请表

一、危险废物产生单位

单位名称：

单位地址：

行业分类及代码：

法人代表：

联系电话：

联系人：

联系电话：

二、运输单位

单位名称：

单位地址：

道路运输经营许可证号：

经营范围：

联系人：

联系电话：

三、危险废物接受单位

单位名称：                                        

（公章）

单位地址：

联系人：

联系电话：

危险废物经营许可证：

有效期：

危险废物经营类别：

四、申请转移事项(根据实际情况，按不同名称和类别分别进行填写)

1

废物名称：

类别：

8位码：

转移数量：

危险特性： 腐蚀性□   毒性□ 易燃性□   反应性□   感染性□

形态： 固态□  半固态□ 液态□ 气态□

包装方式： 袋装□  桶装□  其他

转移目的：利用□   贮存□   填埋□ 焚烧□   其他

2

废物名称：

类别：

8位码：

转移数量：

危险特性： 腐蚀性□   毒性□ 易燃性□   反应性□   感染性□

形态： 固态□  半固态□ 液态□ 气态□

包装方式： 袋装□  桶装□  其他

转移目的：利用□   贮存□   填埋□ 焚烧□   其他

五、转移路线：

六、转移时间及转移批次

七、危险废物产生工艺流程图及工艺说明（请标明危险废物产生环节）

以附件形式上传

八、危险废物利用（或处置）工艺流程图及工艺说明（请标明新产生污染物环节）

以附件形式上传

九、市级/省直管（县）市环保部门意见

      是否同意转移，给出初步意见，并提出省内已批准数量和建议批准数量

    经办人：                 经办日期：                 （章）

  我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。

      法人代表：                                        （签章）       日期：