辐射安全许可证申请表

单位名称

注册地址

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经  度

纬  度

联系方式

通讯地址

邮  编

联系人

电  话

单位性质

行业分类

法定代表人

姓  名

电  话

证件类型

号  码

涉源

部门

序  号

名  称

地  址

负责人

种类和范围

所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）

□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；

□2.经审批的环境影响评价文件；

□3.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；

□4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：

所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。

法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。

法定代表人签字：                     日期：

序号

核    素

类  别

总活度（贝可）/

活度（贝克）×枚数

活动种类

序号

工作场所名称

场所

等级

核  素

日等效最大操作量（贝可）

年最大用量（贝可）

活动种类

序号

装置名称

类  别

装置数量

活动种类

序号

核素

出厂

日期

出厂活

（贝可）

标号

编码

类别

用途

场所

来源/去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

序号

核素

总活度（贝可）

频次

用途

来源/去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

序号

装置名称

规格型号

类别

额定电压

（V，kV，MV）

额定电流（mA，A）

额定功率

（W，kW）

用途

场所

来源/去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

原核准事项

变更后的事项

单位名称

（盖章）

地 址

法定代表人

姓    名

姓    名

证件类型

证件类型

号    码

号    码

种类和范围

证书编号

有效期至

年    月    日

发证日期

年    月    日

经办人

电    话

附 件

□辐射安全许可证正、副本

□变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书正、副本复印件

□变更后的法定代表人身份证复印件

□ 其他                    

环保部门意见:

□ 同意变更

□ 不同意变更（另附理由）

（盖   章）

经办人：                              日期：