放射性同位素转让审批表

转入单位填写

转出单位填写

单位名称（盖章）：

证书编号：

通讯地址：

邮编:

经办人：

电话/传真：

单位名称（盖章）：

证书编号：

通讯地址：

邮编:

经办人：

电话/传真：

转入理由： □ 销售     □ 使用     □ 其他

附件：□ 1.转入单位许可证               □ 2.转出单位许可证

□ 3.转让协议                     □ 4.放射性废物处理方案

□ 5.其他

非密封放射性物质清单

序号

核素

总活度（Bq）

频次（ 次/ 个月）

用途

转入单位所在地省级环保部门审批意见:

□ 同意转入          □ 不同意转入（另附理由）

（盖章）

经办人：                              日期：

单位名称（盖章）

证书编号

通讯地址

邮编

辐射安全负责人

电话

项目负责人

电话

非密封放射性物质清单（总计             批）

序号

核素

总活度（Bq）

频次（  次/ 个月）

用途

异地作业内容

计划作业详细地址

接收单位

计划作业起止时间

自      年   月   日至      年    月   日

经办人

电话

附件：□ 1.辐射安全许可证   □ 2.辐射事故应急预案   □ 3.操作规程   □ 4.其他

使用（移入）地省级环境保护部门备案：

                        □已备案

（盖章）

经办人：          日期：

移出地省级环境保护部门备案：

                       □已备案

（盖章）

经办人：          日期：

使用（移入）地省级环境保护部门备案注销：

                           □备案注销

（盖章）

经办人：          日期：

移出地省级环境保护部门备案注销：

                         □备案注销

（盖章）

经办人：          日期：

送贮单位填写

接收单位填写

单位名称（盖章）：

证书编号：

通讯地址：

经办人：

电话/传真：

邮编：

单位名称（盖章）：

证书编号：

通讯地址：

经办人：

电话/传真：

邮编：

回收（收贮）时间

年    月     日

附件：□ 1. 送贮单位许可证                      □ 2. 接收单位许可证

□ 3. 放射源编码卡及废源回收证明复印件    □ 4. 其他

放射源清单（总计     枚）

序号

核素

出厂日期

出厂活度（Bq）

标号

编码

类别

用途

送贮单位所在地省级环保部门备案：  □ 已备案                

（盖章）

经办人：                              日期：

接收单位所在地省级环保部门备案：  □ 已备案                      

（盖章）

经办人：                              日期：