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附件：
建设项目竣工环境保护验收申请
项 目 名 称
建 设 单 位 （盖章）
法定代表人
联 系 人
联 系 电 话
邮 政 编 码
邮 寄 地 址
中华人民共和国环境保护部制
说 明
1.本验收申请替代我部环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发〔2001〕214号文件和环发〔2002〕97号文件。
2.本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场检查后填写。
3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
4.本验收申请一式两份，由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门随验收审批文件一并存档。
表一 基本信息
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建设项目名称（验收申请） |
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建设项目名称（环评批复） |
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建设地点 |
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行业主管部门或隶属集团 |
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建设项目性质（新建、改扩建、技术改造） |
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环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间 |
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审批、核准、备案机关及批准文号、时间 |
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环境影响报告书(表)编制单位 |
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项目设计单位 |
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环境监理单位 |
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环保验收调查或监测单位 |
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工程实际总投资（万元） |
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环保投资（万元） |
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建设项目开工日期 |
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同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期 |
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建设项目投入试生产（试运行）日期 |
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表二 环境保护执行情况
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环评及其批复情况 |
实际执行情况 |
备 注 |
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建设内容（地点、规模、性质等） |
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生态保护设施和措施 |
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污染防治设施和措施 |
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其他相关环保要求 |
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注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。
表三 验收组意见
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组长：（签字） |
表四 验收组名单
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姓 名 |
单 位 |
职务/职称 |
签 名 |
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组 长 |
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（副组长） |
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成 员 |
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